Eroare de etichetare a testelor pretransfuzionale. Acel moment cand AB4 nu e O I !
Articol de , 30 iulie 2016, 15:20
Personal insuficient, salarii mici care-i alunga si pe cei inca ramasi in tara, salariati obositi de mult prea multe garzi, tracasati de propriile lipsuri, lipsiti de empatie fata de pacient, plafonati…
Lista ar putea continua pe multe, multe pagini. Asa s-ar contura tabloul complet pentru ceea ce se intampla astazi in sistemul medical.
Un fundal sumbru pe care o parte din “ actori” joaca la minima rezistenta.
Raportul inspectorilor sanitari din cadrul DSP București după controlul de la Spitalul Clinic CF2, suna sec.
Si doare.
Pentru ca fiecare dintre noi poate fi “un pacient” sau “o pacienta” din spitalul X sau Y.
În data de 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din București. Diagnosticul la internare al acesteia a fost cancer col uterin, mai precis neoplasm de col uterin în stadiu incipient. În timpul operației a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operația Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.
Documentele puse la dispoziția inspectorilor sanitari din cadrul Direcției de Sănătate Publică (DSP) București atestă că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv și etichetată cu numele pacientei de 39 de ani – transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgență București – care are grupa de sânge O I pozitiv.
Astfel, pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deși grupa acesteia de sânge este O I pozitiv.
La aproximativ o oră și jumătate după intervenția chirurgicală s-au instalat primele semne de șoc hemoragic și hematurie. Pacienta a fost transportată la reanimare unde a primit tratament de echilibrare și a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii.
Pacienta era conștientă la acel moment și a indicat ea însăși faptul că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi și ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei.
Ancheta inspectorilor sanitari arată clar existența unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale. Există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unități de sânge dintr-o grupă greșită.
Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmată hemoliza severă pentru că nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisă o probă la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului București.
Inspectorii sanitari au mai probat faptul că unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare. De asemenea, nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operații, iar registrele și evidențele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.
În urma verificărilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unității de transfuzii – în termen de 15 zile – având în vedere că deficiențele de dotare sunt minore, iar restul de măsuri ce trebuie luate se referă la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor efectua o nouă verificare a UTS.
În ceea ce privește măsurile de sancționare a personalului, procedurile sunt în continuare în derulare.
Cazul rămâne însă în atenția Ministerului Sănătății. Împreună cu Ministerul Transporturilor – autoritate în subordinea căreia se află spitalul – investigațiile vor continua în perioada următoare.
